Щитовидная железа комплексная лабораторная диагностика

Автор: Л.В.Курашвили

ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения России»

Щитовидная железа. Комплексная лабораторная диагностика

 

 

Заболевания ЩЖ сегодня

Заболевания ЩЖ в 70% случаев являются причиной обращений к эндокринологу. В последние годы отмечается неуклонный рост тириопатий (20%) даже вне зоны зобной эндемии. В ряде стран (США) рекомендуется каждые пять лет определять уровень ТТГ, начиная с возраста 35 лет.

По данным ВОЗ патологией ЩЖ страдает более 200 млн. человек. Только за последние 5 лет абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний в экономически развитых странах составил 51,8% среди женщин и 16,7% среди мужчин. Повсеместно увеличивается число больных не только доброкачественными узловыми образованиями или нарушениями функции ЩЖ, но и злокачественными опухолями.

 

 

 

 

 

 

Основными компонентами фолликул являются йод и аминокислота тирозин.

Йод – эссенциальный микроэлемент, входящий в состав гормонов щитовидной железы (тироксина, Т₃).

Йод (J) попадает в щитовидную железу с кровью и за счет йодирования аминокислоты тирозина образуется белок тиреоглобулин, который синтезируется в фолликулах ЩЖ тироцитами, под контролем ТТГ аденогипофиза.

Ежедневно в фолликулах щитовидной железы белок тиреоглобулин секретирует: Т₄ — 90-110 мкг и  Т₃ — 5-10 мкг.

 

 

Роль тиреоглобулина в организме

Тиреоглобулин (ТГ) – самый массово представленный в щитовидной железе белок. Это крупный йодированный гликопротеин, состоящий из 2-х одинаковых субъединиц, с общей молекулярной массой 660 кДа. На его поверхности происходит синтез тиреоидных гормонов.

ТГ – основной белок коллоида фолликулов ЩЖ, предшественник тироксина (Т₄) и трииодтиронина (Т₃). Его концентрация во внутрифолликулярном пространстве может достигать 200 – 300 г/л (альбумин в сыворотке ~40 г/л).

У 75 % здоровых людей примерно десятая часть ТГ, нарабатываемого ЩЖ, поступает в циркуляцию.

Основная функция ТГ – полипептидная основа для синтеза тироксина и трийодтиронина и их запасания. ТГ является матрицей, которая путём некоторых последовательных модификаций превращается в готовые молекулы гормонов.

 

 

Изменение уровня тиреоглобулина

Любой вид анализа имеет 3 уровня: повышенный, нормальный и пониженный. Повышенный и пониженный уровень любого вида анализа показывает на изменения в организме. О чем говорит повышение и понижение уровня тиреоглобулина:

1. Повышение уровня тиреоглобулина происходит при:

• диффузном  токсическом зобе;
• подостром и аутоиммунном тиреоидите;
• многоузловом токсическом и нетоксическом зобе;
• раке ЩЖ и метастазах.

 

2. Понижение тиреоглобулина:

• у детей с врожденным гипотиреозом

 

 

Тиреоидные гормоны

К тиреоидным гормонам относятся Т₄ и Т₃.  В норме ЩЖ секретирует в сутки:

• 110 нмоль «прогормона» Т₄ — основного гормона,
• 10 нмоль биологически активного Т₃.

Физиологическая активность Т₃ в 5 — 10 раз выше, чем физиологическая активность Т₄.

В ряде случаев уровни концентраций Т₄ и Т₃ не отражают функционального состояния ЩЖ, что может быть связано с белками плазмы крови.

 

 

Носители тиреоидных гормонов

Более 99% циркулирующих T₄ и T₃ связаны с белками-носителями плазмы синтезируемыми в печени. На белки-носители могут оказывать влияние физиологические изменения и лекарственные средства.

Тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ) связывает и транспортирует 75% Т₄ и 85% Т₃. Т₄ связывается более прочно.

Транстиретин (TTР), который также еще называют тироксинсвязывающим преальбумином (TСПA), связывает 15% Т₄ и менее 5% Т₃.

Альбумин связывает около 7%.

Липопротеиды высокой плотности (ЛВП), связывают примерно 3%.

В свободном виде в крови циркулируют  0,03% Т₄ и 0,3% Т₃. Только свободная фракция гормонов обусловливает присущие им физиологические эффекты.

Вся метаболическая и биологическая активность тиреоидных гормонов обусловлена свободными фракциями тироксина (FТ4 – 0,03 – 0,04%) и трийодтиронина (FТ3 – 0,3 – 0,4%), однако гормональный эффект принадлежит, главным образом, трийодтиронину. Необходимо отметить, что около 80% содержащегося в крови Т₃ образуется из тироксина в печени, почках и других органах в результате дейодирования.

 

 

 

Образование гормонов щитовидной железы находится под контролем ТТГ – тиреотропного гормона. Уровень ТТГ находится под влиянием тиролиберина (ТРГ) гипоталамуса. Под влиянием ТТГ на поверхности тиреоглобулина происходит синтез Т₄ и Т₃. Здесь работает механизм обратной связи – при повышении Т₄ и Т₃ чувствительность гипофиза к ТРГ снижается, выделяется меньше ТТГ, а, следовательно, уровень Т₃ и Т₄ больше не увеличивается.

К гормонам щитовидной железы относятся:

• ТТГ
• сТ₄
• Т₄ общий
• сТ₃
• Т₃ общий
• Анти-ТПО
• Тиреоглобулин
• Анти-ТГ

 

 

ТРИЙОДТИРОНИН  (Т₃)

Щитовидная железа секретирует лишь 20% трийодтиронина (Т₃), а остальные 80% образуются в результате монодейодирования наружного кольца Т₄ в периферических тканях.

В  процессе выработки Т₃ принимают участие два типа селенсодержащих ферментов монодейодиназы :

• 1-й тип — в печени, мышцах и почках;
• 2-й тип – в аденогипофизе, мозге, в самой щитовидной железе и бурой жировой ткани.

 

 

Тироксин (Т₄)

Существует несколько обозначений тироксина при сдаче анализа: сТ₄ и Т₄. сТ₄ (свободный тироксин) — это биологически активная фракция гормона. Т₄ — общий уровень тироксина.

Концентрация Т₄ даёт более чёткое представление о секретирующей функции щитовидной железы, чем концентрация Т₃.

Действие Т₄ на организм:

• Т₄ повышает использование кислорода и выработку организмом энергии, стимулирует синтез белка, увеличивает метаболизм углеводов и жиров.
• Т₄ возбуждает нервную систему, повышает чувствительность тканей к катехоламинам.

Биологическое время полувыведения гормона из крови составляет 15 дней. Период же полувыведения Т₄ из организма составляет 6-7 дней.

 

 

Факторы, влияющие на результат определения уровня общего Т₄

1. Уровень белков-переносчиков тиреоидных гормонов
2. Лекарственные средства, влияющие на связывание с белками-переносчиками (салицилаты, фенитоин)
3. Циркулирующие в крови Анти -ТПО и Анти -ТГ к Т₄
4. Системные заболевания, инфекции (ВИЧ, гепатиты)
5. Беременность
6. Прием наркотических средств

 

 

Свободный Т ₄ (сТ₄)

сТ4 является биологически активной формой и определяет тиреоидное состояние организма (гипо-, гипер- или эутиреоз). На долю сТ₄ приходится около 0,03%, а на долю сТ₃ 0,3% от общего количества гормонов.

Свободные  сТ₄ и сТ₃, т.е. не связанные с белками фракции, обеспечивают весь спектр их метаболической и биологической активности, включая механизм «обратной связи» гипофиз-щитовидная железа. При этом содержание свободных фракций тиреоидных гормонов не зависит от концентрации связывающих их белков.

Для определения сТ₄ и сТ₃ используют оценки гормонального статуса в качестве наиболее адекватного и прямого метода.

Изменение концентрации сТ₄ отличается от изменения концентрации Т₄ при одних и тех же заболеваниях:

• На начальной стадии гипотиреоза концентрация сТ₄ понижается раньше, чем концентрация общего Т₄.
• Повышение концентрации  сТ₄ регистрируется у больных, получающих заместительную терапию L-тироксином.

сТ₄ важен при беременности; для женщин, принимающих контрацептивы; для лиц с наследственным  повышенным или пониженным содержанием  белков плазмы.

Повышенные концентрации сТ₄ может быть следствием приёма  лекарственных препаратов (амиадорона, гепарина, ацетилсалициловой кислоты и т.д.), а также голодания или тяжёлых соматических заболеваний.

 

 

Трийодтиронин (Т₃)

Содержание Т₃ у здоровых людей ниже, чем Т₄, в 50-60 раз.

Тиреоидный статус зависит от процесса дейодирования Т₄, которое приводит к образованию более активного Т₃. При дейодировании Т₄ происходит образование Т3  и реверсивного rТ₃, не имеющего йода и не обладающего гормональной активностью.

Процесс образования rТ₃ рассматривают как путь изъятия избыточного количества Т₄ из обмена веществ.

 

 

Во время тяжелых общих заболеваний уровень Т₃ может снижаться, а уровень rТ₃ быстро возрастает

В крови Т₃ циркулирует в виде комплекса с глобулином. Т₃ связан с белком гораздо слабее, чем Т₄, что объясняет высокую скорость оборота Т₃ в организме (период распада равен 1-2 дням) и низкую концентрацию этого гормона в крови, несмотря на его непрерывное поступление в кровоток из щитовидной железы, печени и почек.

 

 

Свободный Т₃ (сТ₃)

сТ₃ обеспечивает весь спектр метаболической активности щитовидной железы, хотя концентрация его в 3 — 4 раза ниже, чем концентрация сТ₄.

При дефиците йода наблюдается компенсаторное повышение уровней Т₃ и сТ₃. При гипотиреозе их концентрации могут длительное время находиться в пределах нижней границы нормы, так как повышенное периферическое дейодирование Т₄ в Т₃ компенсирует недостаток Т₃.

 

 

Действие Т₃

Действие Т₃ аналогично физиологическому эффекту Т₄. Главной мишенью является генетический аппарат клетки, т.к. этот гормон отличается большим сродством к ядерным участкам связывания.

Рецепторные участки в ядре для Т₄ и Т₃ идентичны, и эти гормоны конкурируют за них, однако сродство клеточных ядерных рецепторов к Т₃ в  10 раз выше, чем к Т₄. Т₃ связывается преимущественно с хроматином ядра.

 

 

Дефицит йода

В местности с дефицитом йода гипертиреоз протекает с преимущественным выбросом Т₃ и сТ₃ (изолированный Т₃ – тиреотоксикоз), что клинически проявляется приступами тахикардии или мерцательной аритмии при нормальном содержании Т₄ в крови. У пожилых людей концентрации Т₃ на 10 – 50% ниже, чем у молодых.

Во время беременности концентрация Т₃ может возрастать в 1,5 раза, затем нормализуется в течении недели в послеродовом периоде.

 

 

Особенности гормонов щитовидной железы при беременности

В 1-ом триместре беременности повышение Т₃ и Т₄ обусловлено значительным ростом концентрации плацентарного ХГЧ между 8 и 14 неделями. ХГЧ имеет одинаковую  химическую структуру с гормоном ТТГ. Это является причиной увеличения сТ₄ и подавлению активности ТТГ гипофиза и лежит в основе развития токсикоза во время беременности.

 

 

 

Функции тиреоидных гормонов:

• увеличивают клеточный метаболизм, обеспечивают нормальный рост, физическое и психическое развитие,  дифференцировку скелета и ЦНС организма;
• контролируют образование тепла, поглощение кислорода, функцию дыхательного центра, образование эритропоэтина;
• обеспечивают функцию репродуктивной системы.

 

 

Механизм действия тиреоидных гормонов

Тиреоидные гормоны  действуют на многие гены-мишени периферических клеток через ядерные рецепторы, регулирующие транскрипцию.

Т₃ контролирует продукцию ТТГ и гипоталамического тиреотропин-релизинг-гормона (ТРГ) по механизму отрицательной обратной связи. Гипоталамический тиреотропин-релизинг-гормон (ТРГ) повышает продукцию и секрецию гипофизарного ТТГ.

 

 

Рецепторы тиреоидных гормонов

Только свободные формы тиреоидных гормонов могут связываться с рецепторами клетки, проникать через клеточную мембрану и давать биологический эффект. Тканевые рецепторы тиреоидных гормонов обладают большим сродством к Т₃, чем к Т_4.

 

 

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин (Тиреокальцитонин) — гормон щитовидной железы, не содержит йода.

Кальцитонин  понижает содержание кальция в крови. Действует на костную систему (активирует остеобласты и процессы минирализации), в почках и кишечнике угнетает реабсорбцию кальция и стимулирует обратное всасывание фосфатов. Реализация этих эффектов приводит к гипокальциемии и увеличению фосфора.

Секрецию кальцитонина регулирует уровень Са ² в крови.

 

 

Тиреотропный гормон (ТТГ)

 

ТТГ – гормон аденогипофиза, стимулирующий захват йода щитовидной железой из плазмы крови.

Основной функцией ТТГ является регуляция синтеза и секреции тиреоидных гормонов. ТТГ повышает активность «йодного насоса» на мембране фолликулярных клеток и усиливает синтез белка тиреоглобулина.

 

 

ТТГ и гормоны щитовидной железы

Уровень гормона ТТГ — величина постоянная, не зависит от возраста и находится под жестким тормозным контролем со стороны уровня трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄) в крови.

Синтез ТТГ  осуществляется под действием гипоталамического тиреотропин-релизинг- гормона. Тиреотропин-релизинг-гормон стимулирует секрецию ТТГ и пролактина (лютеонизирующего гормона ) передней доли гипофиза.

 

 

Диагностическая значимость определения уровня ТТГ

ТТГ  является стратегическим маркером при оценке функционального состояния щитовидной железы. Определение уровня ТТГ позволяет сразу выявить гипо-, гипер- или эутиреоз.

При первичном гипотиреозе уровень ТТГ в крови повышается. При субклиническом гипотиреозе  количество ТТГ повышается, а уровень  в крови Т₄ и сТ₄ колеблется в нормальных пределах.

Низкий уровень ТТГ при сниженной концентрации Т₄ может свидетельствовать о недостаточности гипофиза или гипоталамуса (вторичный гипотиреоз). Низкий уровень ТТГ при высоком содержании сТ₃ говорит о гипертиреоидном состоянии.

 

 

Фармакологические препараты, влияющие на результаты определения ТТГ и тиреоидных гормонов

Йодсодержащие препараты, влияющие на функциональное состояние щитовидной железы: энтеросептол, антиаритмический препарат амидаорон (кордарон), рентгеноконтрастные вещества, препараты лития, салицилаты, сульфаниламиды, β-блокаторы, глюкокортикоиды, фуросимид, фенитоин (противоэпилептический). Их действие направлено на ингибирование процессов превращения Т₄ в Т₃.

 

 

Система «гипоталамус – гипофиз- щитовидная железа»

Снижение уровня тиреоидных гормонов приводит к повышению концентрации ТТГ и увеличению секреции Т₃ и Т₄ и, наоборот, при избыточном количестве тиреоидных гормонов происходит подавление секреции ТТГ (принцип обратной связи).

 

 

Этиологическая классификация заболеваний щитовидной железы (Фадеев В.В., Мельченко Г.А., 2003)

• Аутоиммунные тиреопатии
  • Болезнь Грейвса
  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
    • Диффузный зоб
    • Узловой и многоузловой зоб
    • Инфекционные тиреопатии
    • Опухоли
    • Врожденные (наследственные) тиреопатии
    • Заболевания щитовидной железы при патологии других органов и систем

 

 

Классификация заболеваний щитовидной железы по функциональному состоянию:

• Эутиреоз — функция щитовидной железы не нарушена.
• Гипотиреоз — функция щитовидной железы снижена.
• Гипертиреоз — функция щитовидной железы повышена.

 

Распространенность заболеваний щитовидной железы в популяции

 

Среди 100 взрослых, проживающих в России:

• у 30 — увеличение щитовидной железы;
• у 10 — узловой и многоузловой зоб;
• у 2  — тиреотоксикоз;
• у 4 — гипотиреоз;
• у 8 — циркулирующие антитела к щитовидной железе.

 

 

Наиболее часто встречающиеся заболевания щитовидной железы:

• Связанные с наличием йодной недостаточности.
• Аутоиммунная патология ЩЖ.
• Тиреоидные опухоли.

 

 

Заболевания щитовидной железы

• Врожденные аномалии;
• Эндемический зоб;
• Спорадический зоб;
• Диффузно-токсический зоб;
• Гипотиреоз;
• Воспалительные заболевания щитовидной железы;
• Злокачественные опухоли.

 

 

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Проф. Э.П. Касаткина заострила проблему существования «зобной эндемии» на фоне нормального потребления населением йода и нормальной йодурии.  Отсутствие эффекта йодной профилактики за счет нарушения потребления йода щитовидной железой  на уровне мембранного натрий-йодидного  импортера.

Пример. Чернобыльские события: где выявлена патология ЩЖ в виде гипо- и гипертиреза у детей различных возрастов.

 

 

Причины нарушения потребления йода щитовидной железой:

• Нарушения потребления йода щитовидной железой  на уровне мембранного натрий-йодидного  импортера  лежит в основе  аутоиммунных заболеваний щитовидной железы — хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) и диффузный токсический зоб (болезнь Грейфса-Базедова). Заболевания связаны с  системой HLA.
• Нарушения синтеза белка и транспорта тиреоидных гормонов.

 

 

ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов в организме или снижением их биологической активности в тканях.

Типы гипотиреоза: первичный (тиреоидный), вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический), тканевой (транспортный, периферический)

Причина первичного гипотириоза является аутоиммунный тиреоидит.

Гипотиреоз наблюдается преимущественно у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Несмотря на то, что эта патология является одним из самых распространённых и общеизвестных эндокринных заболеваний, диагностика его остаётся весьма затруднительной. Прежде всего это обусловлено медленным развитием заболевания, начальные проявления которого достаточно полиморфны (многообразны) и неспецифичны. Больные нередко долгое время не замечают возникающих у них нарушений и не обращаются к врачу, однако при целенаправленном расспросе предъявляют массу жалоб. Пациентов беспокоит вялость, медлительность, быстрая утомляемость и снижение работоспособности, сонливость в дневное время, ухудшение памяти, сухость кожи, отёчность лица и конечностей, ломкость и исчерченность ногтей, выпадение волос, увеличение веса, обильные или скудные менструации, запоры, низкий голос, снижение слуха.

При выраженном гипотиреозе вид больных достаточно типичен: замедленные движения, взгляд безучастен, лицо одутловатое, амимичное, с выраженным отёком вокруг глаз, губы синюшные. Отёчные и укрупнённые черты лица. Больные тепло одеваются в любую погоду из-за постоянного чувства холода. Замедление периферического кровотока, нередко сопутствующая анемия (малокровие) и специфический отёк делают кожу бледной, иногда с желтоватым оттенком, тугоподвижной, холодной на ощупь. Возникает слизистый отёк подкожной клетчатки, особенно выраженный на лице и голени. Отёк носит своеобразный характер: при надавливании ямки не остаётся, кожа не собирается в складки. Отёчность голосовых связок и языка приводит к замедленной, нечёткой речи, тембр голоса снижается и грубеет. Язык увеличен в объёме, на его боковых поверхностях видны следы – вмятины от зубов. Из-за отёка среднего уха нередко снижается слух. Отмечается сухость и ломкость волос, их поредение на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и выпадение в наружной трети бровей.

У подавляющего большинства больных уже на ранних стадиях заболевания появляются те или иные признаки нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Больных беспокоит одышка, усиливающаяся даже при незначительном физическом напряжении, неприятные ощущения и боль различного характера в области сердца и за грудиной.

Могут наблюдаться отклонения со стороны дыхательной системы: гиповентиляция, гипоксия и отёк слизистой дыхательных путей. Больные склонны к бронхиту, пневмонии. Заболевания отличаются вялым затяжным течением, иногда без температурной реакции.

Имеется ряд желудочно-кишечных расстройств: снижение аппетита, тошнота, метеоризм, запоры.

Неонатальный гипотиреоз генетический, необратимый:

• аплазия щитовидной железы
• дисплазия щитовидной железы
• гормональный дисгенез
• периферическая гормональная  резистентность
• недостаток ТТГ вторичного происхождения при внутриутробном развитии, например, из-за недостатка йода.

 

 

Врожденный гипотиреоз у детей

Врожденный гипотиреоз у детей связан с гипоплазией, аплазией вилочковой железы; клиника  связана с умственной недостаточностью, проявляется только в процессе развития ребенка и служит причиной его инвалидности.

Наследственные нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов, как причина врожденного гипотиреоза, крайне редки. В эндемичных по дефициту йода регионах врожденный гипотиреоз обусловлен йодной недостаточностью у беременной.

 

 

Субклинический гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз — это синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором определяется нормальный уровень Т₄ в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ.

 

 

Верхние пределы ТТГ у детей  от 8 до16 лет

• S. Soldin (1995)- 6,0 мМЕ/л.;
• D. Zurakowski (1999) — 4,4 мМЕ/л (девочки)—4,9 мМЕ/л (мальчики);
• J. Hollowell (2002)— 3,6 мМЕ/л (девочки);4,6 мМЕ/л (мальчики);
• Z. Baloch и К. Becker (2003)- 5,0мМЕ/л;
• М. Chan (2007)— 5,27 мМЕ/л.

Гипотиреоз – заболевание, вызванное снижением или полным выпадением функции щитовидной железы. Вследствие этого возникает дефицит тиреоидных гормонов в органах и тканях.

Впервые заболевание описал В. Галл в 1873 году, а пятью годами позже В. Орл для обозначения этого состояния предложил термин «микседема», буквально означающий «слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки». В клинической практике диагноз микседемы используется для характеристики наиболее тяжёлых форм гипотиреоза с выраженным отёчным синдромом.

Различают первичный и вторичный гипотиреоз. Первичный гипотиреоз у 90 – 95% больных обусловлен патологическими процессами в самой щитовидной железе, ведущими к снижению её функции. Вторичный вызывается нарушениями регулирующего влияния тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) или тиреотропин-рилизинг фактора (ТРГ) вследствие деструктивных изменений в гипофизе или повреждения определённых структур гипоталамуса. Гипотиреоз может быть врождённым или приобретённым.

Причинами первичного гипотиреоза могут быть различные патологические процессы: врождённые дефекты (недоразвитие или отсутствие щитовидной железы или дефект биосинтеза тиреоидных гормонов, воспалительные или нагноительные процессы в железе (тиреоидиты различной этиологии), оперативные вмешательства на щитовидной железе (тиреоидэктомия), облучение железы рентгеновскими лучами и лечение радиоактивным йодом, недостаток йода в эндемичной по зобу местности; плохо контролируемое лечение тиреостатическими средствами (мерказолил, тиамазол, литий), но наиболее распространённая причина первичного гипотиреоза – аутоиммунные заболевания щитовидной железы (хронический аутоиммунный тиреоид).

Вторичный гипотиреоз развивается при воспалительных, деструктивных или травматических поражениях гипофиза и (или) гипоталамуса (опухоль, кровоизлияние, некроз, хирургическая или лучевая гипофизэктомия).

Понижение функции щитовидной железы является обязательным компонентом патогенеза гипотиреоза. Именно низкий уровень тиреоидных гормонов в крови (за исключением казуистических случаев резистентности к тиреоидным гормонам) ведёт к угнетению всех видов обмена, снижению скорости утилизации кислорода тканями и подавлению активности различных ферментных систем. Дефект тиреоидных гормонов ведёт к замедлению синтеза и распада белков и липидов. При гипотиреозе нарушается всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте, развиваются гиперинсулинизм и повышается толерантность к углеводам, угнетаются процессы в мозговой ткани, ослабляются условные и безусловные рефлексы, ограничивается физиологическая активность других эндокринных желёз.

 

 

Постнатальный гипотиреоз первичный с зобом или без зоба бывает нескольких видов:

• воспалительный
• постоперационный
• вызванный облучением
• вызванный острым дефицитом йода
• возникший по другим причинам

 

Вторичный постнатальный гипотиреоз образуется, например, из-за периферической резистентности гипоталамо-гипофизарного происхождения и др.

 

 

Манифестный гипотиреоз

Манифестный гипотиреоз сопровождается  повышением уровня ТТГ и сниженным уровнем Т₄.

У женщин гипотиреоз встречается в 2—2,5 раза чаще, чем у мужчин. У женщин старше 60 лет распространенность составляет 10%, а в возрасте старше 75 лет — 17,4%.

 

 

Холестерин и тироксин

При гипотиреозе гиперхолестеринемия образуется за счет снижения плотности рецепторов к ЛПНП на фибробластах, в печени и других тканях.

 

Функции тиреоидных гормонов:

• Повышают чувствительность тканей к катехоламинам.
• Необходимы для проявления ряда эффектов СТГ.
• Усиливают процессы эритропоэза в костном мозге.
• Понижают гидрофильность тканей и канальцевую реабсорбцию воды.

Говоря о распространенности, следует отметить, что гипотиреоз – преимущественно женская болезнь – им страдает от 7,5 до 21% женщин. Среди женщин вставших на учет в женских консультациях от 2 до 4 % имеют недиагностированный гипотиреоз. Среди лиц старше 60 лет субклинический гипотиреоз встречается почти у 6% больных.

 

 

Четыре этапа развития гипотиреоза

Источник: Chu J, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4591-4599.

* Лечить, если пациент попадает в предопределенные категории.

 

 

Функциональные состояния

Гипотиреоз – клинический синдром обусловленный длительным, стойким недостатком гормонов ЩЖ.

Встречается у 19 из 1000 женщин, и у 1 из 1000 мужчин.

Гипотиреоз может быть врождённым или приобретённым.

Патология гипоталамуса (опухоль, кровоизлияние, некроз, хирургическая или лучевая гипофизэктомия).

 

 

Гипотиреоз по уровню поражения щитовидной железы:

–         первичный (поражение самой ЩЖ -99% всех случаев гипотиреоза).

Первичный гипотиреоз могут вызвать:

• врождённые дефекты;
• тиреоидиты различной этиологии;
• оперативные вмешательства на ЩЖ ;
• облучение железы рентгеновскими лучами
• недостаток йода в эндемичной по зобу местности;
• плохо контролируемое лечение тиреостатическими средствами (мерказолил, тиамазол, литий);
• аутоиммунные заболевания ЩЖ (хронический аутоиммунный тиреоид).

–        вторичный (поражение гипофиза или гипоталамуса). Причины: воспалительные, деструктивные или травматических поражениях гипофиза.

 

 

Гипертиреоз

1.Аутоиммунные заболевания тиреоидного профиля

• Базедова болезнь
• Тиреоидит Хасимото

2.Воспалительные заболевания

• подострый тиреоидит
• тиреоидит после облучения

3.Функциональные нарушения

• рассеянные
• унифокальные (автономная аденома)
• мультифокальные

4.Злокачественные опухоли. Неадекватная секреция ТТГ или активность, сходная с ТТГ

-опухоли гипофиза (аденома гипофиза, продуцирующая ТТГ)

5.Гормональная терапия

 

 

ГИПЕРТИРЕОЗ И ТИРЕОТОКСИКОЗ

Гипертиреоз – повышение функции ЩЖ, как патологическое , так и физиологическое, например беременность.

ТИРЕОТОКСИКОЗ — патологическое состояние, возникающее и развивающееся в результате избыточного поступления в кровь гормонов ЩЖ

Субклинический гипертиреоз (источник: Медицинская газета электронная версия № 100-101 — 17 декабря 2004 г.)

В последнее время возрастает интерес к скрытой патологии щитовидной железы (ЩЖ), то есть к ее субклиническим формам — субклиническому гипотиреозу и субклиническому гипертиреозу. Об этих формах стало известно благодаря внедрению чувствительных методик исследования тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов — трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в сыворотке крови.

В настоящее время субклинический гипотиреоз достаточно хорошо изучен и освещен в литературе. Субклинический гипертиреоз пока остается мало изученной проблемой. Это состояние повышенной функции ЩЖ без хорошо известных клинических симптомов и признаков заболевания. На практике термин «субклинический» означает минимально выраженную форму заболевания, которая определяется в первую очередь лабораторными показателями, а не клинической картиной. Субклинический гипертиреоз — состояние, при котором понижена концентрация ТТГ в сыворотке крови, в то время как уровни тиреоидных гормонов в сыворотке находятся в пределах нормы. Явные клинические симптомы гипертиреоза при этом отсутствуют. Распространённость субклинического гипертиреоза еще не изучена. Однако внедрение высокочувствительных методов определения ТТГ в сыворотке крови, в особенности методов третьего поколения, позволило чаще выявлять субклинический гипертиреоз.

Проведенные исследования в разных странах показали, что его частота особенно велика у пожилых женщин. Так, еще в 70-е годы в Северо-Восточной Англии низкий уровень ТТГ обнаружен у 10% женщин и ни у кого из мужчин. По данным, полученным в Японии, стране с высоким йодопотреблением, из 186 пациентов с уровнем ТТГ менее 0,1 миллиед/л при нормальных уровнях тиреоидных гормонов в сыворотке субклинический гипертиреоз оказался у 16 человек, то есть в 8,6% случаев, что подтверждено наличием тиреоидстимулирующих антител; у остальных прослеживалось неадекватное лечение либо тиреотоксикоза, либо гипотиреоза.

При субклиническом гипертиреозе у больных страдает эмоциональная сфера, уменьшена продолжительность сна. Проведенное в 1990-1993 гг. Роттердамское исследование, включающее наблюдение за 1843 пациентами в возрасте не моложе 55 лет, показало, что при аномально низкой концентрации ТТГ в крови, несмотря на нормальный уровень свободного Т4, повышен риск развития деменции (достоверно выше, чем в популяции). Особенно часто деменция развивалась у лиц с низким уровнем ТТГ и наличием АТ-ТПО.

Таким образом, впервые в проспективном исследовании показана возможность повышения у пожилых лиц риска развития слабоумия и болезни Альцгеймера вследствие субклинического гипертиреоза. Это еще один убедительный аргумент в пользу необходимости организации скрининга на субклинический гипертиреоз, особенно среди пожилых людей.

Низкий уровень ТТГ в крови является фактором риска фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности. Хотя при субклиническом гипертиреозе только снижен уровень ТТГ в крови и не удается зарегистрировать повышение уровней Т3, Т4, тем не менее скрытый избыток тиреоидных гормонов существует. Сейчас хорошо изучено влияние Т3 на миокард, и этот вопрос необходимо обсудить детальнее. Т3 влияет на миозин, Са-активируемую АТФазу саркоплазматического ретикулума, ?- и ?-адренергические рецепторы, аденилатциклазу и протеинкиназу, вызывает повышение внутриклеточного содержания Nа и усиление вторичной активации Nа /Са2 -обмена, что дает острый инотропный эффект. Т3 оказывает прямое влияние на кальциевые каналы L-типа и усиливает вход кальция в кардиомиоциты. Т3 отвечает за стимуляцию образования цАМФ, экспрессию гликолитических ферментов, доступ глюкозы и инсулина к мембранным рецепторам, в том числе к мембранным рецепторам кардиомиоцитов.

 

 

 

 

Нарушения функции щитовидной железы могут стать причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушений менструального цикла, ановуляции, бесплодия, невынашивания беременности, патологии плода и новорожденного.

 

 

 

 

 

ТИРЕО-ВИТ

Тирео-Вит — эффективный регулятор нарушений функции щитовидной железы, который оказывает восстанавливающее действие на тиреоциты, относится к цитопротекторам (тиреопротектором и гепатопротектором).

Этот препарат эффективен при различных нарушениях щитовидной железы, так как в состав Тирео-Вита  входит лекарственное растение лапчатка белая, используемая с XVIII века для лечения заболеваний щитовидной железы. Для воздействия на щитовидную железу используются корневища с корнями лапчатки белой, которая выращивается в экологически чистом районе Пензенской области — более 120 км до ближайшего промышленного центра.

Усилено действие лапчатки белой в Тирео-Вите эхинацеей пурпурной и ламинарией сахаристой. Эхинацея пурпурная известна своим действием на иммунную систему (при нарушении функции щитовидной железы в первую очередь страдает иммунитет), а ламинария сахаристая служит натуральным источником легкоусвояемого йода.

Показан детям, взрослым и особенно пожилым людям.

При нарушении функции щитовидной железы развиваются остеопатии: остеомаляция и остеопороз. Поэтому при выявлении остеомаляции или остеопороза изначально необходимо обратить внимание на щитовидную железу. Для профилактики дисфункции ЩЖ, особенно в йоддефицитных районах, необходимо принимать натуральные препараты, такие как Тирео-Вит.

В настоящее время установлено, что нарушения ЩЖ бывает не только из-за дефицита йода. Причина  еще – соли тяжелых металлов и другие струмогены.

 

 

Костная ткань

Карбонаты костной ткани

Карбонаты костной ткани функционируют в роли буферной системы организма.

При острой сердечной, дыхательной или почечной недостаточности, шоке, коме и других состояниях (метаболическом ацидозе) кости обеспечивают до 30—40% буферной ёмкости за счет высвобождения СаСО₂ в плазму крови.

В условиях  хронической сердечной, печёночной, почечной, дыхательной недостаточности (ацидоз) кости могут обеспечивать до 50% буферной ёмкости биологических жидкостей организма.

 

 

Эндемический зоб

Эндемический зоб — заболевание, встречающееся в районах с недостаточностью йода в окружающей среде и характеризующееся увеличением щитовидной железы. Местность считается эндемической, если более 10 % населения имеет клинические признаки зоба. Чаще болеют женщины.

Клиническая картина при эндемическом зобе определяется формой, величиной зоба и функциональным состоянием щитовидной железы. Больных беспокоят: общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в области сердца.

 

 

Тиреоидиты

Тиреоидиты составляют 10 %  всех заболеваний щитовидной железы.

Острый тиреоидит встречается редко, вызывается кокковой флорой, развивается как осложнение после пневмоний, острого тонзилита, синусита или отита. Начинается с сильной боли в области шеи, иррадиирующей в уши, поднимается температура до 40ºС. Функция железы не нарушена.

В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз, повышено СОЭ. Диагностируется анамнестически, сканированием железы, биопсией.

Подострый тиреоидит (вирусный, гигантоклеточный, псевдотуберкулезный). Женщины болеют чаще, диагностика по клинике, эхографии и цитодиагностикиа.

Хронический тиреоидит сопровождается гипо- и гипертиреозом, увеличением или атрофией железы.

 

 

Формы  тиреоидитов:

— аутоиммунный тиреоидит Хашимото (лимфоцитарный),
— болезнь Грейвса (базедова болезнь, аутоиммунный  тиреотоксикоз),
— лимфоцитарный тиреоидит детей и подростков,
— идиопатическая микседема,
— послеродовой тиреоидит,
— хронический фиброзный вариант.

Тиреоидит Риделя — редкая форма, этиология  неизвестна. Замещение паренхимы фиброзной тканью с инфильтрацией лимфоцитами и плазматическим клетками, реже нейтрофилами и эозинофилами. При пальпации железа неподвижная, плотная,  деревянистая. Дифференциальную диагностику проводить с другими формами тиреоидита, фибросаркомой и веретиноклеточным недифференцированным раком.

 

 

ОБЛУЧЕНИЕ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ

Под наблюдением находились дети 1983-1986 гг. рождения, получившие разные  дозы радиоактивного йода-131 в результате аварии на Чернобыльской АЭС, и продолжающие проживать на загрязненной территории.

В первые 3 года (1986-1988) наблюдения за облученными детьми  отметили снижение массы тела в 2 раза при сохранении функции ЩЖ.      У детей с гиперплазией ЩЖ 1 степени отметили увеличение массы тела  в 2,3 раза, II степени в 3,2 раза, III степени в 8 раз.

В последующие 3 года (1990-1993)  увеличиваться число детей с нарушенной  функцией ЩЖ: число детей с гиперплазией I степени уменьшилось, с гиперплазией II степени оставалось практически неизменным, однако число детей с гиперплазией III степени существенно возросло.

 

 

Синдром эутиреоидной патологии (СЭП)

СЭП является адаптационной реакцией организма у лиц при тяжелых соматических заболеваниях без сопутствующей патологии щитовидной железы.

В основе развития СЭП лежит нарушение дейодирования тироксина в печени, увеличение или уменьшение связывания гормонов щитовидной железы с белками плазмы, нарушение секреции ТТГ.

 

 

Заболевания, сопровождающиеся  СЭП:

1. ИБС
2. Заболевания печени
3. Хроническая почечная недостаточность (терминальная стадия)
4. Травмы
5. Психические стрессы
6. Сепсис и др.

 

 

ВИДЫ СЭП

 

 

СЭП-1 (с нормальным уровнем Т₄ или «синдром низкого уровня Т₃«)

Степень снижения содержания Т₃ зависит от тяжести основного заболевания. Нарушение продукции Т₃ обусловлено не только торможением активности печеночной 5′-дейодиназы, катализирующей образование Т₃ из Т₄, но и уменьшением поступления Т₄ в клетки.

 

 

СЭП-2 (с низким уровнем Т₄)

Снижение уровней Т₄ и сТ₄ связано с тяжестью заболевания. Нарушены процессы связывания гормонов щитовидной железы с белками плазмы.

Уровень ТТГ может быть нормальным, но чаще оказывается сниженным.

При дифференциальной диагностике СЭП-2 и вторичного гипотиреоза по уровню реверсивного Т₃, который нарастает при СЭП благодаря замедлению его метаболизма.

 

 

СЭП-3 (с высоким уровнем Т₄)

СЭП-3 наблюдается при острых психозах и заболеваниях печени.

Выявляют повышенные уровни общего и свободного Т₄. Уровень ТТГ остается в норме.

Дифференцировать СЭП-3 следует с тиреотоксикозом.

 

 

Уремический гипотиреоз

Больные с ХПН (хронической почечной недостаточностью) нередко имеют симптомокомплекс, характерный для гипо- или гипертиреоза, что свидетельствует о наличии СЭП. В основе СЭП при ХПН лежат лекарственные препараты и их метаболиты, потеря белка.

 

 

Заболевания печени

При хроническом гепатите, циррозе печени выявлены все 3 варианта СЭП с проявлениями как гипер-, так и гипотиреоза.

В основе гипоальбуминемия и повышенный уровень билирубина ингибирует поступление Т₄ в клетки и нарушает образование Т₃.

 

 

Синдром низкого Т₃ и Т₄

Согласно теории адаптационного ответа, «синдром низкого Т₃ и Т₄« служит своеобразной защитой организма от расхода большого количества энергии и катаболических реакций за счет снижения метаболической активности.

 

 

Феномен «отдачи»

Феномене «отдачи» выражается в увеличении концентрации ТТГ, иногда до уровня явного гипотиреоза. Это состояние длится несколько дней и является одним из признаков выздоровления.

Применение препаратов тиреоидных гормонов при тяжелой соматической патологии приводит к супрессии ТТГ, что приводит к нарушению естественного процесса выздоровления.

 

 

Диагностика заболеваний щитовидной железы

• Тест 1-го уровня, позволяющий дифференцировать состояние ЭУТИРЕОЗА от ГИПО- и ГИПЕРТИРЕОЗА, является определение уровня ТТГ в крови.
• Тестом 2-го уровня, подтверждающим наличие гипо- или гипертиреоза, является определение сТ₄.
• Тестом 3-го уровня, необходимым для диагностики тиреотоксикоза, является определение уровня Т₃ (или сТ₃).

Приоритет тестирования

Определение ТТГ в сыворотке – наиболее надёжный тест для диагностики всех форм первичного гипо- и гипертиреоза.

сТ₄ и сТ₃ дают дополнительную диагностическую информацию, в том числе при поражениях гипофиза или гипоталамуса (ТТГ за пределами нормы,  при низком ТТГ и сТ₄ в норме).

 

 

МАРКЕРЫ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В крови у больных с  аутоиммунными заболеваниями ЩЖ обнаружены антитела к белку тиреоглобулину, антитела к микросомальному антигену и антитела к рецептору ТТГ.

Микросомальные антитела – это антитела к ферменту тиреопероксидазе (антиТПО).

При ДТЗ определяют антитела к рецептору ТТГ.

При АИТ повышается уровень антител к тиреоглобулину (анти ТГ)  и антитела к тиреопероксидазе (антиТПО). Обнаружение диагностического титра обоих антител в крови четко свидетельствует о наличии, либо о высоком риске развития аутоиммунной патологии ЩЖ.

 

 

 

 

 

 

МАРКЕРЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тиреоглобулин — белок увеличивается в крови при опухолевом поражении щитовидной железы, ДТЗ,  при эутиреоидном увеличении ЩЖ .

Дифференцировать доброкачественный и злокачественный процесс только по уровню тиреоглобулина невозможно.

Определение уровня тиреоглобулина в крови показано после радикального лечения по поводу рака ЩЖ, при рецидивировании заболевания, метастазировании опухоли.

 

 

КАЛЬЦИТОНИН ПЛАЗМЫ

Кальцитонин является антагонистом паратгормона и снижает уровень кальция в сыворотке крови.

Гиперсекреция кальцитонина при медуллярном раке щитовидной железы.

Цель: диагностика медуллярного рака щитовидной железы и эктопических кальцитонин-продуцирующих опухолей (редко).

Отклонение от нормы кальциотонина помогает определить заболевания:

• Повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови  при отсутствии гипокальциемии обычно свидетельствует в пользу медуллярного рака щитовидной железы.
• Повышенный уровень кальцитонина определяется при овсяноклеточном раке легкого или раке молочной железы

Паратгормон. Референтные значения.

Норма: 1,1 до 5,3 пмоль/л

Результат анализа лучше интерпретировать, определив также уровень кальция в сыворотке.

Отклонение от нормы:

• Повышенный уровень паратгормона и кальция в сыворотке крови указывает на первичный или вторичный гиперпаратиреоз.
• Пониженный уровень паратгормона указывает на гипопаратиреоз, но может наблюдаться и при некоторых злокачественных опухолях