Авторы: В.И. Струков, Л.В. Курашвили,
А.Н. Лавров, М.Н. Максимова,
М.Н. Гербель, Д.Г. Елистратов, В.Н. Трифонов
Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«Пензенский институт усовершенствования врачей»
министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Пензенский государственный университет»
Симптоматика гиперкальциемии
Характерны следующие симптомы: общая слабость, полидипсия, уменьшение массы тела, анорексия (снижение аппетита), тошнота, рвота, запоры. Потеря веса. Нарушения функции центральной нервной системы (снижение способности концентрировать внимание, снижение памяти, сонливость, апатия, головная боль). Со стороны костно-мышечной системы могут быть оссалгия, миалгия, артралгия, и заболевания почек (ОПН, гематурия, полиурия). У многих больных гиперкальциемия может выявиться случайно при биохимическом обследовании.
Для острой гиперкальциемии свойственны раздражительность, слабость, анорексия, тошнота, рвота, запор, светобоязнь и полиурия. Полиурия вызывается гиперкальциемическим почечным несахарным диабетом. Тяжелая гиперкальциемия сопровождается торможением центральной нервной системы и угнетением сердечной деятельности с прогрессирующим ступором, комой и шоком. Гиперкальциемия вызывает укорочение интервала QT, удлинение интервала PR и появление Т-волны на электрокардиограмме.
При хронической гиперкальциемии неврологическая симптоматика выражена не так резко. Чаще поражаются почки. Полиурия и как следствие полидипсия, дегидротация развиваются из-за снижения концентрационной способности почек вследствие нарушения активного транспорта натрия. При длительно существующей гиперкальциемии, в почках находят интерстициальный фиброз, при минимальных изменениях в клубочках. Так как интраренальная концентрация кальция возрастает от коры к сосочку, при гиперкальциемии выпадение кристаллов Са наблюдается преимущественно в мозговом веществе, вызывая нефрокальциноз и нефролитиаз.
Клиническая картина при гиперкальциемии полиморфна и в зависимости от преимущественного поражения той или иной системы выделяются ее различные формы: с поражениями ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек, ЖКТ, и сердечнососудистой системы.
Клиника гиперкальциемии с поражением ЦНС: слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота; нарушения общего состояния от вялости, депрессии и оглушенности до ступора и комы. Могут нарушаться когнитивные функции, особенно у пожилых больных. При уровне общего кальция в сыворотке больше 3,5-3,75 ммоль/л нередко отмечается возбуждение, вплоть до психоза.
Гиперкальциемия с поражением сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония, аритмии, укорочение интервала QT, повышенная чувствительность к сердечным гликозидам. При снижении ОЦК может развиться артериальная гипотония.
Гиперкальциемия при поражении почек: снижение СКФ и концентрационной способности, полиурия, жажда, нефрокальциноз и мочекаменная болезнь. В зависимости от причины гиперкальциемии экскреция кальция может колебаться от низкой до значительно повышенной.
Гиперкальциемия с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта : боли в животе, тошнота, рвота, язвенная болезнь, желудочно-пищеводный рефлюкс, острый панкреатит, запоры и т.д.
Т.о. причины гиперкальциемии многообразны. Диагностика причин имеет важное значение для выбора рациональной профилактики и лечения . Тщательно собранный анамнез, а так же проведение лабараторно инструментальных исследований, лабораторных проб позволяют верифицировать причину гиперкальциемии и основной диагноз. Чаще всего гиперкальциемия обусловлена передозировкой различных остеопротекторов, а так же гиперпаратиреозом, гранулематозами, злокачественными новообразованиями, медикаментозными средствами. При этом важно учитывать, что нарушения кальциевого обмена по гиперкальциемическому варианту может встречаться уже с рождения.
Гиперкальциемия новорожденных
Чаще всего это гиперпаратиреоз новорожденных тяжелый (гомозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия) является редким заболеванием, проявляется тяжелой, угрожающей жизни гиперкальциемией и требует неотложного лечения. Наследование аутосомно-рецессивное. Заболевание чаще всего возникает у детей больных семейной доброкачественной гиперкальциемией; риск особенно высок при близкородственном браке.
Клиника: симптомы тяжелой гиперкальциемии, аномалии скелета, задержка развития, умственная отсталость. Биохимические признаки: значительное снижение экскреции кальция, выраженная гиперкальциемия, значительное повышение уровня ПТГ. Как правило, имеется гиперплазия главных паратироцитов. В большинстве случаев это заболевание представляет собой гомозиготную форму семейной доброкачественной гиперкальциемии. Лечение хирургическое (паратиреоэктомия с аутотрансплантацией фрагментов ткани паращитовидных желез в мышцы предплечья) позволяет устранить гиперкальциемию. После операции происходит нормализация роста и развития ребенка. После паратиреоэктомии назначают препараты витамина D и препараты кальция.
Гиперкальциемия семейная доброкачественная:
Заболевание обычно протекает бессимптомно.
- Для семейной доброкачественной гиперкальциемии характерна пониженная экскреция кальция.
- Повышенный уровень кальция в сыворотке при семейной доброкачественной гиперкальциемии обнаруживается в возрасте до 10 лет, а при первичном гиперпаратиреозе — гораздо позже.
- Диагноз семейной доброкачественной гиперкальциемии может быть подтвержден молекулярно-генетическими исследованиями в специализированных лабораториях.
Хондродисплазия метафизарная, тип Янсена
Это редкое наследственное заболевание, обусловленное мутациями гена рецептора ПТГ. Постоянная активация рецепторов приводит к усилению резорбции кости, задержке кальция в почках и к подавлению секреции ПТГ. Заболевание проявляется у грудных детей. Клинические признаки: низкорослость, искривление конечностей, нарушение развития трубчатых костей, дисплазия метафизов, зоны остеолиза в диафизах и метафизах, умеренная или тяжелая гиперкальциемия, гипофосфатемия. ПТГ в сыворотке не выявляется. Лечение — направлено на устранение гиперкальциемии (кальцитонин). Без лечения большинство больных не доживает до 15 лет.
Гиперкальциемия при гиперпаратиреозе
Распространенность гиперпаратиреоза составляет примерно 1:700; это самая частая причина гиперкальциемии. Диагноз гиперпаратиреоза устанавливают по увеличению концентраций кальция и ПТГ в сыворотке либо путем исключения других причин гиперкальциемии.
Клиническая картина. Проявления гиперпаратиреоза неспецифичны и разнообразны. Многие больные подолгу лечатся от почечной колики, остеодистрофии, желудочно-кишечных нарушений, депрессии, мышечной слабости. Жалобы на полидипсию, полиурию, никтурию, запоры, повышенную утомляемость, боли в мышцах и костях. При гиперпаратиреозе часто отмечается артериальная гипертония, мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз, язвенная болезнь, панкреатит. Изредка заболевание носит семейный характер. В этом случае гиперпаратиреоз является одним из проявлений опухоли паращитовидных желез.
Лабораторное обследование больного с гиперпаратиреозом. Поскольку гиперкальциемия иногда носит перемежающийся (приступообразный) характер, кровь для исследований берут несколько раз. Определяют ПТГ, концентрацию фосфата, хлорида, белка, мочевой кислоты и креатинина, активность щелочной фосфатазы в сыворотке; рентгенографию грудной клетки, общий анализ мочи, концентрацию кальция в моче.
При гиперпаратиреозе отмечается
- Низкий уровень фосфора в сыворотке крови (меньше 0,8 ммоль/л) встречается у половины больных первичным гиперпаратиреозом; у другой половины уровень фосфата находится на нижней границе нормы (0,8-0,96 ммоль/л). Повышенный уровень фосфата в сыворотке означает иную, не связанную с патологией паращитовидных желез причину гиперкальциемии.
- Уровень хлорида в сыворотке у 40% больных повышен. ПТГ усиливает канальцевую секрецию бикорбаната, что приводит к гиперхлоремическому ацидозу. Если отношение хлорид/фосфат больше 33, следует заподозрить первичный гиперпаратиреоз.- У большинства больных первичным гиперпаратиреозом повышен уровень ПТГ в сыворотке. При гиперкальциемии, обусловленной другими причинами, уровень ПТГ снижен. При паранеопластической гиперкальциемии, как правило, повышен уровень ПТГ-подобных пептидов, а уровень самого ПТГ в сыворотке снижен. Солидные опухоли редко секретируют ПТГ (за исключением рака паращитовидных желез).
- У 10% больных первичным гиперпаратиреозом повышена активность щелочной фосфатазы (признак поражения костей) При рентгенографии кистей у них обнаруживают субпериостальную резорбцию костной ткани (она особенно заметна на лучевой поверхности средней фаланги указательного пальца). Если активность щелочной фосфатазы резко повышена, а признаков субпериостальной резорбции нет, нужно искать другую причину гиперкальциемии.
- Для исключения семейной доброкачественной гиперкальциемии определяют суточную экскрецию кальция с мочой. Для этого заболевания характерна гипокальциурия (менее 60 мг кальция в суточной порции мочи), хотя уровень ПТГ в сыворотке бывает повышенным.
- СОЭ при первичном гиперпаратиреозе нормальная, а в остальных случаях может быть повышена. Гиперкальциемия не сопровождается тяжелыми последствиями, и паратиреоэктомия ее не устраняет.
Гиперкальциемия при тиреотоксикозе. Гиперкальциемия выявляется у 15-20% больных. Она вызвана усилением резорбции кости под влиянием избытка Т4. Диагноз несложен, если нет сопутствующих заболеваний (например, первичного гиперпаратиреоза). Гиперкальциемия обычно умеренная, что объясняют компенсаторным усилением экскреции кальция и торможением его всасывания в кишечнике. Уровни ПТГ и 1,25(ОН)2D3 в сыворотке снижены. Лечение. Основное заболевание лечат антитиреоидными средствами либо хирургическим путем. При тяжелой гиперкальциемии назначают бета-адреноблокаторы, например пропранолол, по 20-40 мг внутрь 4 раза в сутки. Бета-адреноблокаторы позволяют устранить гиперкальциемию до получения эффекта от лечения антитиреоидными средствами.
Дисметаболическая гиперкальциемия (подагра)
По нашим данным дисметаболическая гиперкальциемия (подагра) как правило сочетается с патологией щитовидной железы. Подагра в переводе с греческого «нога в капкане». После 40 лет подагрой страдают более 2% мужчин и 1% женщин. Недуг связан с отложением солей в суставах у пациентов, питающихся однообразно, у любителей обильных застольев, выпивки (особенно пива), у лиц с малоподвижным образом жизни. (С. Герасименко, 2010).
Симптоматика. Боль приходит внезапно, чаще ночью, остро в большом пальце ступни так, словно нога попала в капкан. Отек, сопровождающийся покраснением и резкой болезненностью, не дает не то что ботинок надеть, но и прикоснуться к воспаленному месту. Может быть озноб с повышением температуры. Перерывы между приступами боли подагры могут продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Их провоцируют переохлаждение, инфекционные заболевания, психические или физические травмы. Со временем начинают болеть и другие пальцы, а лет через 10–12 на них появляются узловатые образования размером от булавочной головки до среднего яблока – тофусы. В них накапливаются кристаллы мочевой кислоты, которую по разным причинам организм либо вырабатывает в избытке, либо плохо выводит. Вскрываясь, они образуют плохо заживающие свищи. Самое опасное осложнение подагры – мочекаменная болезнь. Урологи, разбивая камни, бьют по хвосту «дракона», не замечая головы, то есть первопричины (С. Герасименко).
Лечение. Строгая диета – основное средство лечения при подагре. При длительном самоограничении, исключении из рациона продуктов, содержащие пурины (печень, почки, мозги, мясо молодых животных, жирные сорта мяса и рыбы) исключают копчености, соленья. Крепкие мясные бульоны тоже в «черном списке». Чтобы сократить количество пуринов, можно готовить так называемый вторичный бульон: мясо, нарезанное небольшими кусочками (до100 г), положить в холодную воду, довести до кипения и варить 5 минут. Затем бульон слить, мясо залить горячей водой и в ней варить до готовности. Чтобы получить слабый бульон, можно разбавить кипяченой водой обычный. В некоторых овощах тоже есть пурины – в бобовых, шпинате и цветной капусте. То же можно сказать о грибах, кофе, какао, чае, шоколаде, дрожжах. В питании акцент на молочные продукты, яйца, картофель, хлеб, крупы, фрукты и ягоды, больше овощей. Обильное питье – соки, вода (не минеральная). Уровень мочевой кислоты в крови можно снизить рядом растительных таблетированных препаратов фирмы Парафарм: «Зверобой-П», «Крапива-П», «Календула-П», «Валериана-П», Тирео-вит – которые показали хорошие результаты.
Синдром Бернетта
Чаще всего обусловлено одновременным потреблением больших количеств молока или пищевых добавок, с одновременным приемом кальций содержащих препаратов, особенно карбоната кальция.
Патогенез:
- Избыточное всасывание кальция приводит к гиперкальциемии.
- Гиперкальциемия подавляет секрецию ПТГ, увеличивает экскрецию натрия.
- В результате усиливается реабсорбция бикарбоната в почках, что приводит к алкалозу.
- Алкалоз усиливает реабсорбцию кальция в почках, что приводит к умеренной или тяжелой гиперкальциемии. Синдром Бернетта нередко возникает на фоне длительного лечения остеопороза карбонатом кальция. Заболевания поражает прежде всего лиц с нарушенной регуляцией всасывания кальция в кишечнике.
Лечение витамином D и других остеопротекторов еще больше усиливают гиперкальциемию. Все нарушения проходят через несколько дней после прекращения приема кальция и щелочей. Хроническая форма синдрома характеризуется тяжелой стойкой гиперкальциемией, необратимыми нарушениями функции почек, нефрокальцинозом, появлением кальцификатов в мышцах и коже. Некоторые больные погибают от почечной недостаточности.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
І. Роль кальция в организме человека
2.Роль щитовидной железы в нарушении кальциевого обмена
2.1. Диагностика нарушений функции щитовидной железы
2.2. Роль тиреоидных гормонов в регуляции обмена кальция
3. Гиперкальциемия, определение, классификация
4. Патогенез гиперкальциемий
5. Симптоматика гиперкальциемий
6. Диагностика гиперкальциемий
7. Терапия нарушений щитовидной железы
Доклинические исследования Тирео-Вита
Наиболее значимые исследования Тирео-Вита